Randzonen des Willens

B. Die rechtlichen Instrumente der Patientenverfügung und des „mutmaßlichen Willens“ wurden etabliert, um die Berücksichtigung des Patientenwillens auch dann zu ermöglichen, wenn Patienten ihren Willen nicht mehr klar artikulieren können. Gleichwohl kann ein vorab verfügter Wille zum Behandlungsabbruch, etwa bei Demenzkranken, mit aktualen Äußerungen des Lebenswillens in Konflikt kommen.6

C. Wenn potentielle Probanden in medizinischen Forschungsstudien ihre Einwilligung in die Teilnahme geben (informed consent), so ist nicht nur die Studie ← 13 | 14 → oftmals so komplex, dass sie für Laien kaum zu durchschauen ist. Vielmehr sind Studien zunehmend auch mit Unsicherheiten hinsichtlich noch unbekannter Implikationen des in ihnen generierten Wissens (etwa über das Genom des Probanden) behaftet.

A) Die Erste-Person-Perspektive: Was Willen ist, erschließt sich zunächst aus der Selbstbetrachtung. Dass ein Mensch fähig ist, auf unterschiedliche, ihn in verschiedene Richtungen drängende Strebensmomente zu antworten8 und diese von sich aus zu einem einzigen, gerichteten Willensentschluss zu bündeln, der aus dem Raum möglicher Handlungsoptionen eine herausgreift, zu deren Realisierung ansetzt und ihn damit zum Urheber einer Handlung macht, ist das Grundphänomen des Willens aus der Perspektive der ersten Person. Erst nach der klassischen griechischen Philosophie entwickelt sich die Einsicht, dass mit dieser Fähigkeit zum Entschluss ein von Gefühl und Neigung, aber auch von vernünftiger Abwägung zu unterscheidendes Vermögen vorliegt.⁹ An dieser Stelle setzt etwa die subjektivitätstheorische Rekonstruktion des Willens bei Immanuel Kant an; aber auch entwicklungspsychologische Forschungen zur Genese des Willens oder theologische Reflexionen zu den Selbstverstrickungen des Wollens beziehen sich auf diese Erste-Person-Perspektive.¹⁰

Immanuel Kant und John Locke haben die Willensfreiheit als anthropologisches und ethisches Phänomen verstanden. Nach Locke „besteht die Freiheit also darin, daß wir imstande sind, zu handeln oder nicht zu handeln, je nachdem wie wir wählen oder wollen“.¹¹ Handlungsfreiheit in diesem Sinn ist Voraussetzung für die moralische ← 15 | 16 → Zuschreibung von Verantwortlichkeit. Man kann jemanden für sein Handeln nur verantwortlich machen, wenn man davon ausgehen kann, es läge an der handelnden Person und ihrer Eigenständigkeit, ob sie eine bestimmte Handlung unternimmt oder nicht. Im Unterschied zur Handlungsfreiheit definierte Kant die Willensfreiheit in der Kritik der reinen Vernunft als „Unabhängigkeit der Willkür von der Nötigung durch Antriebe der Sinnlichkeit“.12 Das Vermögen, von unseren Sinnen und Begehren zu abstrahieren, ermöglicht es, nach Gründen der Vernunft zu handeln. Die anthropologische Beobachtung, dass der Mensch Wünsche und Begehrlichkeiten suspendieren kann, um zu beurteilen, inwieweit sie als Handlungsmotiv gut sind, macht die Willensfreiheit zum zentralen Anker für Einwilligung und Entscheidung im ethischen Verantwortungszusammenhang. Auch Locke betonte die Fähigkeit der Menschen, vor Handlungen innezuhalten und zu überlegen, was man in einer bestimmten Situation tun solle, und welche Alternative und Gründe für die eine oder andere Entscheidung sprechen könnten. An die von Locke und Kant beschriebene Suspendierung und Sondierung von Wünschen hat Harry Frankfurt mit seiner Unterscheidung von Volitionen (volitions) erster und zweiter Ordnung angeschlossen.¹³ Dieser „voluntaristische Selbstbezug“¹⁴ des Menschen, in dem man die Willensfreiheit verorten kann, verdankt sich einerseits der Fähigkeit, bessere Argumente zu finden, eigene Motive zu überdenken, eventuell die Wünsche anderer Menschen einzubeziehen und nach vernünftigen Gründen zu handeln, und andererseits dem Zukunftsbewusstsein und einem auf das persönliche Wohl gerichteten Wunsch, diese Zukunft zu gestalten.

Einen etwas anderen Ausgangsort haben die Verantwortungsethiken des 20. Jahrhunderts. Die Möglichkeit der Nichtexistenz, der Auslöschung der Erde durch unumkehrbare, alles zerstörende Handlungen, ist der Grund des Sollens. Es ist ein Sollen, das Hans Jonas in Analogie zum Kant’schen Kategorischen Imperativ formuliert: „Handle so, dass die Wirkung deiner Handlung verträglich sind mit der Permanenz echten menschlichen Lebens auf Erden!“¹⁵ Es sind die Bedingungen der Möglichkeit menschlicher und biologischer Existenz, die handlungsorientierend werden. An die Stelle von Kants Gedankenexperiment der Verallgemeinerung der eigenen Maxime zur Prüfung der Universalität einer moralischen Pflicht durch die logische Widerspruchsfreiheit eines freien Willens tritt bei Jonas die konkrete Universalität einer realen Verträglichkeit mit einer für die Zukunft vorgestellten Existenz. Somit verbindet er Kants Theorie der Möglichkeit eines guten Willens mit der Idee der Folgekalkulation eines Mill’schen Utilitarismus. Verantwortung wird aber nur übernommen, wenn der Wille ← 16 | 17 → konkret ausreicht, um sich motiviert der (globalen) Verantwortung zu stellen. Damit wird neben dem Problem der Bestimmtheit des Willens das Problem der Motivation zum Kernproblem von Anthropologie und Ethik.

Für die Behandlung des Willens in der Psychologie sind Wilhelm Wundts Analysen des „Willenserlebnisses“ grundlegend geworden.16 Unter dem Stichwort der „Volitionspsychologie“ werden kognitive, emotionale und motivationale Prozesse der Realisierung einer Handlung untersucht.¹⁷ Aus der Entwicklungspsychologie sind die klassischen Studien zur Entwicklung des moralischen Urteils und des Moralbewusstseins zu nennen,¹⁸ die zwar vielfach kritisiert worden sind, aber deren Programm für die Frage nach den Randzonen des Willens insbesondere bei Kindern und Jugendlichen unverzichtbar ist.¹⁹ Carol Gilligan und die Care-Ethik kritisieren zwar die Annahmen, die hinter der Kohlberg’schen Messskala stehen, aber nicht den Forschungsansatz selbst. Damit ist eine der fruchtbarsten Grundsatzdebatten der philosophischen Ethik der letzten Jahrzehnte ausgelöst worden, die gezeigt hat, dass sich die anthropologischen Voraussetzungen des Willensverständnisses und die Entwicklung des Moralbewusstseins nicht getrennt voneinander diskutieren lassen.

Aus der Medizinsoziologie der letzten Jahre sind eine Reihe von Studien zur Soziologie und Anthropologie von schwierigen Entscheidungen und Willensbildung entstanden, die weit über die Medizin hinaus von Bedeutung sind. Es wird deutlich, dass Patienten/-innen, Angehörige, Pflegende und Ärzte/-innen hochgradig kontextuell entscheiden und in diesen Entscheidungen und Willensbildungen oft den Erwartungen, die von einer rationalistischen Moralphilosophie (in Gestalt des Kantianismus und Utilitarismus) geäußert werden, nicht entsprechen.²⁰ Es entsteht das Problem, ← 17 | 18 → wie die Theorie des guten Willens (die Ethik) mit der Praxis des Willens überhaupt vermittelbar ist.

Für die Theologie ist der Wille immer eine der wichtigsten Kategorien gewesen, menschliche Endlichkeit und Relationalität zu reflektieren. So gelten Begriff und Problem der Willensfreiheit in der Neuzeit eher als theologisches denn als philosophisches Erzeugnis.21 Die Konkurrenz zwischen dem menschlichen und dem (diesen begrenzenden) göttlichen Willen in der Gotteslehre, die Kritik eines selbstsüchtigen Willens in der Sündenlehre,²² der Begriff der Theonomie im Gegenüber zur menschlichen Autonomie²³ oder auch die Parallelisierung von Individualität und Sozialität sowie der Begriff der Kultur in der theologischen Ethik²⁴ sind klassische theologische Orte, an denen Probleme und Aporien des Willens behandelt werden. Viele Aspekte dieser Lehrstücke sind vormodernen Ursprungs und müssen entsprechend transformiert werden, beinhalten dann jedoch durchaus Einsichten, die anthropologisch, ethisch und rechtlich von Belang sind. Das gilt etwa für die klassischen Auseinandersetzungen um die Freiheit des Willens, wie sie Augustinus gegen Pelagius und Luther gegen Erasmus von Rotterdam geführt haben.²⁵ Auch die weniger bekannte Auseinandersetzung zwischen Nikolaus Graf Zinzendorf und John Wesley gehört in diese Reihe.²⁶ Gerade die letzte Auseinandersetzung lässt sich heute rekonstruieren als Gegenüberstellung eines empirisch orientierten Konzepts von Autonomie, das Abstufungen sowie Entwicklungsmöglichkeiten kennt, und der Zuschreibung eines autonomen Willens, die – wie später Kant gezeigt hat – mit der Logik von Abstufungen nicht verträglich ist und daher kontrafaktisch sein muss. Aus den genannten Auseinandersetzungen wird deutlich, dass sich die Theologie keinesfalls immer auf die Seite der Unfreiheit des menschlichen Willens geschlagen, aber versucht hat, die Aporien des endlichen Willens aus der Perspektive der Ersten Person präzise zu formulieren²⁷ ← 18 | 19 → und insbesondere den Willen des Menschen in den Kontext der „historisch determinierten Wirklichkeit des Religiösen, Kulturellen und Sozialen“ zu setzen.28

B) Die Systemstelle des Willens: Von der Ersten-Person-Perspektive zu unterscheiden ist die Funktion, die der Wille im Recht bzw. im Medizinsystem erhält. In der Berücksichtigung des Willens des Einzelnen (d. h. hier: des „fremden“ Willens) wird dessen unhintergehbarer Subjektqualität Rechnung getragen. Wer wollen kann, hat einen Anspruch darauf, dass sein Wollen beachtet wird. Gleichzeitig wird Verantwortung zugewiesen. Wer sich aus freien Stücken und in Kenntnis der Konsequenzen für etwas entschieden hat, kann dafür auch zur Rechenschaft gezogen werden. Dass es bei Behandlungsentscheidungen neben der medizinischen Indikation und der ärztlichen Kunst auf den Patientenwillen ankommt, bezieht also den Patienten als eigenständiges Subjekt in ärztliche Abläufe ein und entlastet gleichzeitig die Behandelnden, die die letzte Entscheidung über eine Therapie nicht selbst fällen müssen. Hier sind die Verschiebungen und Ausweitungen der Systemstelle des Willens in der jüngeren Zeit soziologisch, juristisch wie medizinethisch in den Blick zu nehmen.

Die Herausbildung willensförmiger Selbstbestimmung ist, wie etwa Richard van Dülmen gezeigt hat, mit der Sozialgeschichte neuzeitlicher Individualität unmittelbar verbunden. Die Einsicht, dass nicht mehr ein und dasselbe für alle gut ist, und die zunehmende Begründungsbedürftigkeit von Verfahren der Handlungskoordination sind Manifestationen selbstbewusster Bürgerlichkeit.²⁹ Dies findet seinen Reflex im medizinischen Feld: Je ausgeprägter die Individualisierung und Pluralisierung wurde, desto deutlicher wurde die Systemstelle des Willens ausgestaltet und damit Entscheidungskompetenz und Verantwortung von der Position des Behandlers auf den zu Behandelnden übertragen.

Dies ist nicht unwidersprochen geblieben. In den vergangen zwei Jahrzehnten wurden die Diskussionen um den Patientenwillen in der Medizinethik vor allem um den Begriff der Autonomie geführt.³⁰ Dabei ist vielfach Kritik an einem isolierten und kognitivistisch verengten Konzept von Autonomie laut geworden. Unter dem ← 19 | 20 → Stichwort „relationale Autonomie“ wurden insbesondere die sozialen Voraussetzungen individueller Autonomie thematisiert.31 Doch sind dabei die konkreten sozialen Orte „autonomer“ Einwilligung und Entscheidung in der Medizin zu wenig in den Blick gekommen. Insbesondere die Empirie der organisationalen Umsetzung von Einwilligungsprozessen ist hier eingehender zu analysieren.³²

Im deutschen Medizinrecht hat hinsichtlich des Patientenwillens in jüngerer Zeit seinerseits eine Individualisierungsbewegung stattgefunden: Die Änderung des Betreuungsrechts im Patientenverfügungsgesetz³³ von 2009 hat das bislang gültige Schema der substitutiven Ermittlung des Patientenwillens an entscheidender Stelle modifiziert: Wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, eine Patientenverfügung nicht vorliegt und keine Anhaltspunkte für den mutmaßlichen Willen gegeben sind, war früher entsprechend „allgemeinen Wertvorstellungen“³⁴ zu handeln. Diese Konstruktion eines vernünftigen allgemeinen Willens ist nun aufgegeben, sodass in diesem Falle nur noch die Auffangbestimmung „in dubio pro vita“ greift.³⁵. Höchstpersönliche Entscheidungen über Behandlungsoptionen sind, so die dahinterstehende Überzeugung, so individuell, dass von einer allgemein geteilten Position nicht mehr ← 20 | 21 → ausgegangen werden kann. Der Wille wurde gleichsam aus einem Gegenkonzept zu der Kantischen Position gefunden: Als „frei“ im Sinne von „normativ belastbar“ gilt der Wille nicht erst dann, wenn er auf allgemeinen Gründen ruht.

Im Kontext der Regelung von Patientenverfügungen ergeben sich hieran anschließend eine Reihe von Fragen, die geklärt werden müssen: In welchem Verhältnis steht das ärztliche Urteil, das die Aspekte Lebensverlängerung und Lebensqualität integriert, zur früher gefällten Entscheidung des Patienten, seinen Willen im Voraus zu verfügen oder nicht? Ist die alte Rechtsfigur des „vernünftigen allgemeinen Willens“ ganz verloren gegangen, oder kommt sie in der hypothetischen Zuschreibung dessen, was für einen Patienten „wünschbar“ ist, wieder vor? Wie kann überhaupt von einem mutmaßlichen „Willen“ gesprochen werden, wenn er aktuell nicht besteht? Um welche Konfiguration von Zuschreibung handelt es sich dabei?36

C) Die Praktiken der Willensformung: Der Wille wird in differenzierten institutionellen Arrangements und Prozeduren einzelnen Individuen zugeschrieben. Prozeduren der Aufklärung, der Beratung und der Kommunikation, versehen mit spezifischen Zeitregimes, eingebettet in Dokumentationssysteme und in die räumliche Topografie einer Klinik oder Arztpraxis – es sind hochkomplexe Praktiken, die sich insbesondere dem medizinanthropologischen Blick zeigen.³⁷ Die Perspektive der Praktiken unterläuft das traditionelle Gegenüber handlungstheoretischer und strukturalistischer Ansätze in den Sozialwissenschaften;³⁸ damit vermag sie auch zwischen der Ersten-Person-Perspektive und der Systemstelle des Willens zu vermitteln. Insbesondere diese dritte Perspektive ist im Kontext der Diskussion um Willen und Patientenautonomie noch wenig entfaltet.

In jüngster Zeit hat in dieser Hinsicht die Kulturanthropologie Begriff und Phänomen des Willens entdeckt. Der 2010 unter dem programmatischen Titel „Anthopology of the Will“ erschienene Sammelband bündelt einige Ergebnisse dieser Forschungsrichtung.³⁹ Die Kulturanthropologie des Willens kann jedoch profitieren von kulturwissenschaftlichen ← 21 | 22 → Studien zu Entscheidungsprozessen und zur Logik von Entscheidungen.40 Anders als die in unserem Zusammenhang ebenfalls wichtigen Studien zur Gouvernementalität⁴¹ haben diese Forschungen einen primär deskriptiv gerichteten Schwerpunkt und sind weniger an der ideologiekritischen „Enttarnung“ von Praktiken interessiert, die das individuelle Wollen als Resultat einer Inkorporation extern bestimmten Sollens verstehen lässt.

An dieser Stelle können auch Ergebnisse des Forschungsprojekts „Ethik und Seelsorge“ an der FEST, in dem der Umgang von Krankenhausseelsorgenden mit medizinethischen Fragestellungen untersucht worden ist, einbezogen werden. Ein zentrales Ergebnis der Studie ist, dass Krankenhausseelsorgende sich einerseits an der Praxis der Zuschreibung von Patientenwillen in klinischen Entscheidungsprozessen beteiligen, andererseits aber auch die Möglichkeit, dass eine Willensbildung gerade nicht möglich ist, offenhalten.⁴² Das durch die theologische Tradition der Reflexion auf den Willen geprägte Berufsethos der Seelsorgenden trägt also zu einem bestimmten Umgang mit den Randzonen des Willens bei. Auch haben die Diskussionen aus dem am IMGWF der Universität zu Lübeck eingerichteten Projekt zum Kindeswohl im medizinethischen Kontext, speziell zur Blutstammzellspende zwischen Geschwisterkindern, wertvolle Einsichten über die zentrale Bedeutung der konkreten Gestalt von Prozessen der Findung und Rechtfertigung von Entscheidungen für die Willensproblematik erbracht.⁴³