Versorgungsbedarf, Angebot und Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher Leistungen im kleinräumigen regionalen Vergleich
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Table Of Contents
- Cover
- Titel
- Copyright
- Autorenangaben
- Über das Buch
- Zitierfähigkeit des eBooks
- Zusammenfassung
- Abstract
- Inhalt
- Abbildungen
- Tabellen
- Abkürzungsverzeichnis
- 1 Einleitung und Fragestellung
- 1.1 Regionalisierung
- 1.2 Versorgungsgerechtigkeit
- 1.3 Kostenkontrolle
- 1.4 Fragestellung
- 2 Auswahl der regionalen Analyseebene
- 2.1 Das Zentrale-Orte-Konzept
- 2.2 Mittelbereiche
- 2.3 Vor- und Nachteile der Mittelbereiche als regionale Analyseebene
- Exkurs: Regionale Differenzierung der Großstädte
- 2.4 Konzentration auf hausärztliche Versorgung
- 3 Versorgungsbedarf
- 3.1 Definitionen von Versorgungsbedarf
- 3.1.1 Ökonomische Definition
- 3.1.2 Definition mit Zielorientierung
- 3.1.3 Subjektiver vs. Objektiver Bedarf
- 3.1.4 Definition im Zusammenhang mit Inanspruchnahme
- 3.1.5 Bedarf als relatives und prospektives Konzept
- 3.2 Operationalisierung des regionalen Versorgungsbedarfs
- 3.2.1 Bedarfsindikator Demografie
- 3.2.2 Bedarfsindikator Mortalität
- 3.2.3 Bedarfsindikator Allgemeine Morbidität
- 3.2.4 Bedarfsindikator sozioökonomische Rahmenbedingungen
- 3.2.5 Bedarfsindikator gesundheitsrelevante Verhaltensweisen
- 3.2.6 Bedarfsindikator Umweltrisiken
- 3.2.7 Auswahl Bedarfsindikatoren für Regionalanalysen
- 3.3 Methode zur Bildung eines regionalen Bedarfsindex
- 3.3.1 Korrelationsmatrix zur Ermittlung von Variablenzusammenhängen
- 3.3.2 Faktorenextraktion und Bestimmung der Kommunalitäten
- 3.3.3 Faktorladungen und Interpretation
- 3.3.4 Bestimmung der Faktorwerte
- 3.4 Bedarfsindex nach Mittelbereichen
- 3.5 Zwischenfazit regionaler Versorgungsbedarf
- 4 Angebot
- 4.1 Beeinflussende Faktoren auf die regionale Angebotsstruktur
- 4.1.1 Bedarfsplanung
- 4.1.2 Niederlassungsentscheidung
- 4.1.3 Regionale Unterschiede der Einflussfaktoren
- 4.1.4 Steuerungsinstrumente
- 4.2 Ableitung des regionalen ambulanten Versorgungsangebots
- 4.2.1 Indikatoren für das hausärztliche Versorgungsangebot
- Exkurs: Entlastung oder Substitution vertragsärztlicher Tätigkeiten durch nichtärztliches Personal
- 4.2.2 Datengrundlagen
- 4.3 Ergebnisse: Regionales Versorgungsangebot nach Mittelbereichen
- Exkurs: Berücksichtigung von Mitversorgereffekten
- 4.4 Zwischenfazit regionale Angebotskapazitäten
- 5 Inanspruchnahme
- 5.1 Beeinflussende Faktoren
- 5.1.1 Gesundheitsökonomisches Modell
- 5.1.2 Sozialwissenschaftliches Verhaltensmodell
- 5.1.3 Zugang
- 5.1.4 Angebotsinduzierte Nachfrage
- 5.2 Ableitung der regionalen ambulanten Inanspruchnahme
- 5.2.1 Indikatoren für Inanspruchnahme
- 5.2.2 Datengrundlagen
- 5.3 Methode zur Messung der regionalen Inanspruchnahme
- 5.4 Ergebnisse der regionalen Inanspruchnahme nach Mittelbereichen
- 5.5 Zwischenfazit regionale Inanspruchnahme
- 6 Versorgungsindikatoren nach Regionstypen
- 6.1 Verteilungsanalyse
- 6.2 Clusteranalyse
- 6.2.1 Bestimmung der Proximitäten
- 6.2.2 Methode der Clusteranalyse
- 6.3 Ergebnis: Fünf Regionstypen
- 6.4 Zwischenfazit Regionstypisierung
- 7 Eigenschaften der Regionstypen und Einflussfaktoren regionaler Unterschiede
- 7.1 Kategorisierung der regionalen Eigenschaften
- 7.1.1 Angebotsstruktur
- 7.1.2 Attraktivität der Region
- 7.1.3 Erreichbarkeit und soziokulturelle Einflussfaktoren
- 7.2 Übersicht der Eigenschaften nach Regionstyp
- 7.2.1 Eigenschaften des Regionstyps 0
- 7.2.2 Eigenschaften des Regionstyps 1
- 7.2.3 Eigenschaften des Regionstyps 2
- 7.2.4 Eigenschaften des Regionstyps 3
- 7.2.5 Eigenschaften des Regionstyps 4
- 7.3 Einflussfaktoren regionale Ungleichheiten
- 7.4 Bedarfsplanung 2013 nach Regionstyp
- 7.5 Zwischenfazit Eigenschaften der Regionstypen und Einflussfaktoren regionaler Unterschiede
- 8 Diskussion
- 8.1 Regionalisierung
- 8.1.1 Heterogenität der kleinräumigen Versorgungslage
- 8.1.2 Regionale Planungsebene
- 8.1.3 Regionale Koordination bei Ressourcenplanung
- 8.2 Versorgungsgerechtigkeit
- 8.2.1 Berücksichtigung des regionalen Versorgungsbedarfs
- 8.2.2 Bundesweites Ausgleichssystem und Priorisierung bei Zulassung
- 8.2.3 Alternative Versorgungskapazitäten
- 8.3 Kostenkontrolle
- 8.3.1 Einsparpotentiale nach Regionstyp
- 8.3.2 Finanzielles Ausgleichssystem
- 8.3.3 Langfristige und prospektive Ressourcenplanung
- 9 Limitationen und Fazit
- 9.1 Limitationen und weiterer Forschungsbedarf
- 9.2 Fazit
- Literaturverzeichnis
- Tabellenanhang
- I. Anti-Image-Korrelationsmatrix
- II. Sensitivitätsanalyse: Ergebnisse der K-Means-Clusteranalysen
- III. Verteilung der Einflussfaktoren
1 Einleitung und Fragestellung
Eines der in der Öffentlichkeit präsentesten Themen der deutschen Gesundheitspolitik der letzten Jahre ist die Debatte um einen vermeintlich bestehenden bzw. drohenden Ärztemangel. Trotz einer der höchsten Arztdichten weltweit (vgl. OECD 2013), kontinuierlich steigender Arztzahlen im ambulanten Bereich von +8,8 % in den letzten zehn Jahren (vgl. BÄK 2013) und Höchstständen der Absolventenzahlen medizinischer Fakultäten (vgl. MFT 2010) werden die gefühlten Lücken in der ambulanten Versorgungsstruktur größer. Eine wohnortnahe ärztliche Versorgung kann nicht mehr in allen Teilräumen in Deutschland sichergestellt werden – gleichzeitig wird in einigen Regionen seit geraumer Zeit ein Ärzteüberschuss konstatiert.
Während die Vertreter der Ärzteschaft1 einen steigenden Medizinerbedarf in den nächsten Jahren aufgrund des hohen Durchschnittsalters des Arztbestandes mit entsprechendem Nachbesetzungsbedarf, der Tendenzen zur Arbeitszeitverkürzung und Angestelltentätigkeit bei jüngeren Ärzten und des steigenden Versorgungsbedarfs der Bevölkerung durch demografischen Wandel und medizinischen Fortschritt anführen (vgl. Kopetsch 2010), sehen die Vertreter der Krankenkassen das Problem vor allem in der regionalen Verteilung der Ärzte, weniger in der absoluten Anzahl (vgl. Klose & Rehbein 2011). Insbesondere in ländlichen, dünn besiedelten Regionen mit vergleichsweise ungünstiger Sozial- und Infrastruktur wird eine unterdurchschnittliche Versorgungssituation wahrgenommen, während in Ballungsräumen eine Überversorgung festgestellt wird. Vor allem im hausärztlichen Versorgungsbereich besteht in einigen Regionen in Deutschland ein gefühlter Arztmangel, was angesichts der stark divergierenden Hausarztdichte zwischen 47,1 Hausärzten und 93,8 Hausärzten je 100.000 Einwohnern auf Kreisebene (vgl. Versorgungsatlas 2014) nachvollziehbar ist.
Dem teilweise ausgeprägten Gefälle zwischen Regionen konnte mit den bisherigen Instrumenten der Bedarfsplanung und Steuerungsmaßnahmen ärztlicher Kapazitäten nur sehr begrenzt begegnet werden. Unter der Leitvorstellung des gesetzlichen Auftrags zur Schaffung einer „dauerhaften, großräumig ausgewogenen Ordnung mit gleichwertigen Lebensverhältnissen in den Teilräumen“ (vgl. § 1 Abs. 2 ROG) rücken unterschiedliche regionale Gesundheitschancen der Bevölkerung und ihr Zugang zu Versorgungsleistungen in den Fokus der ← 1 | 2 → gesundheitspolitischen Debatte. Die medizinische Versorgung zählt zu den zwingend erforderlichen Ausstattungen der Daseinsvorsorge und soll laut der egalitären Grundsätze des deutschen Gesundheitssystems jedem Bürger, unabhängig von dessen finanzieller Leistungsfähigkeit, unmittelbar zugänglich sein.
Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), auch Landarztgesetz genannt, das zum 1.1.2012 in Kraft trat, hat der Gesetzgeber das Thema Ärztemangel aufgegriffen und eine Reihe von Maßnahmen für die Förderung einer wohnortnahen und flächendeckenden medizinischen Versorgung angestoßen. Der Trend geht dabei zur Verlagerung von Kontrolle und Steuerung von der bundesweiten auf die regionalen Ebenen – so nah an den Patienten wie möglich. Dabei steht nicht nur die Versorgungsgerechtigkeit, sondern auch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Fokus der beteiligten Akteure: Mit einer zielgenaueren Allokation sollen Kostensteigerungen vermieden und Effizienzreserven abgebaut werden.
Die bisherige Diskussion zum Thema Ärztemangel wird vor allem von den interessengeleiteten Organisationen der Selbstverwaltung geprägt und entbehrt weitgehend einer transparenten Datengrundlage und unabhängiger Analysen auf kleinräumiger Ebene. Eine wissenschaftlich fundierte Analyse der regionalen Verteilung des Versorgungsangebotes kann die Diskussion versachlichen, wobei es nicht sinnvoll ist, den Blick allein auf Arztzahlen oder Versorgungsgrade zu richten. Das Verhältnis von ärztlichen Kapazitäten zur Einwohnerzahl gibt keinerlei Aufschluss über bevölkerungsspezifische oder gesundheitsrelevante Einflüsse, die sich regional unterscheiden können. Um das Versorgungsangebot sachgerecht beurteilen zu können, braucht es einer Berücksichtigung des regionalen Versorgungsbedarfs, des Inanspruchnahmeverhaltens der Bevölkerung und weiterer beeinflussender Faktoren wie Zugang und Erreichbarkeit. Nur so lässt sich feststellen, ob tatsächlich eine regionale Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorliegt.
Das Zusammenspiel der drei Versorgungsindikatoren Bedarf, Angebotsstruktur und der tatsächlichen Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung auf kleinräumiger Ebene ist bis dato keineswegs klar und die Analyse von weiteren soziodemografischen oder räumlichen Einflussfaktoren und ursächlicher Faktoren für regionale Unterschiede steht noch aus. Die Frage nach dem Zusammenhang der drei Versorgungsindikatoren für Gesamtdeutschland ist hingegen bereits Gegenstand einer ganzen Reihe sozialwissenschaftlicher und gesundheitsökonomischer empirischer Studien in Deutschland gewesen, mit dem Ziel, Inanspruchnahme prognostizieren zu können (vgl. Pohlmeier & Ulrich 1995; Andersen & Schwarze 1997; Cassel & Wilke 2001; Thode, Bergmann et al. 2004; Guggisberg & Spycher 2005). Regionale Zusammenhänge und Profile auf kleinräumiger Ebene ← 2 | 3 → spielten dabei bislang allerdings keine oder eine untergeordnete Rolle − vielmehr wurden Einflussfaktoren für die Inanspruchnahme im durchschnittlichen Zusammenhang für Gesamtdeutschland ermittelt. Dies war sowohl einer eingeschränkten Datengrundlage und dem hohen Aufwand der Datenaufbereitung (vgl. Thode, Bergmann et al. 2004), als auch dem bisherigen Planungssystem für ambulante ärztliche Kapazitäten geschuldet, in dem regionale Unterschiede über eine Differenzierung nach Kreistypen aufgefangen werden sollten. Eine Berücksichtigung des regionalen Bedarfs war kein systematischer Bestandteil dieses Planungsprozesses. Dabei ist insbesondere bei der Untersuchung gesundheitlicher Ungleichheiten in Deutschland eine Berücksichtigung der regionalen Dimension und insbesondere des regionalen Angebotes, dessen Qualität und seiner Inanspruchnahme geboten (vgl. Mielck 2008).
Im angelsächsischen Raum hingegen hat die Messung von Bedarfsindikatoren auf regionaler Ebene und das Erstellen von regionalen Profilen des Zusammenhangs zwischen Bedarf, Inanspruchnahme und Angebot eine lange Tradition (vgl. ACRA 1998; Newbold, Eyles et al. 1998; Sutton, Gravelle et al. 2002; Gravelle, Sutton et al. 2003; Morris, Carr-Hill et al. 2007; Zuckermann, Waidmann et al. 2010; Department of Health 2011). Fehlanreize werden hier systematisch erfasst und die Ergebnisse fließen unmittelbar in Entscheidungen zur regionalen Ressourcenallokation, Maßnahmen zum Herstellen interregionaler Bedarfsgerechtigkeit und die Feststellung von regionalen Einsparpotentialen ein.
Vorreiter der Analyse kleinräumiger regionaler Unterschiede ist der bis heute geführte Dartmouth Atlas of Health Care (vgl. Wennberg & McAndrew Cooper 1996). Darin wird der Frage nachgegangen, wie viel der Variation in der Verteilung ärztlicher Ressourcen und deren Inanspruchnahme durch die zugrunde liegende Variation des Gesundheitsstatus bzw. des Versorgungsbedarfs erklärt werden kann und welche weiteren Faktoren einwirken. Für die USA stellten Wennberg und McAndrew Cooper fest, dass die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen mehr durch die Angebotsstrukturen am Wohnort der Versicherten, als durch ihren Versorgungsbedarf und ihre Präferenzen geleitet wird: “The reality of health care in the US is that geography is destiny” (1998, S. 167). Nach dem Vorbild des Dartmouth Atlas unterstützt seit 2010 der NHS Atlas of Variation in Health Care in England lokale Entscheidungsträger, Gesundheitspolitiker, Ärzte und andere Stakeholder beim Identifizieren von Problemlagen, ungeklärten und ungewünschten regionalen Variationen zwischen Gesundheitszustand und Ressourcen und hilft bei der regionalen Priorisierung und individuellen Allokationsentscheidungen. Auch in den Niederlanden (vgl. van den Poel, van Doorslaer et al. 2011) und der Schweiz (vgl. Camenzind 2012) bildeten empirische Studien über geographische Unterschiede die Grundlage für ← 3 | 4 → Maßnahmen, um regionale Faktoren bei der Planung und Ressourcenverteilung zu berücksichtigen.
In Deutschland haben zwei Initiativen – der Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung und der Versorgungsatlas des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) – damit begonnen regionale Daten zum Gesundheitssystem in Deutschland zusammenzutragen und für die Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Eine systematische Analyse der meist auf Kreisebene aufbereiteten Daten im Bezug auf heutige und zukünftige Ressourcenverteilung, Versorgungs- oder Bedarfsgerechtigkeit und die Verwendung der Ergebnisse in gesundheitspolitischen Entscheidungen findet bislang allerdings nicht statt. Die Analyse des Zusammenwirkens von regionalem Versorgungsbedarf, Versorgungsangebot und regionaler Inanspruchnahme auf kleinräumiger Ebene (sogar noch unterhalb der Stadt- und Landkreise) ist aber notwendig, um aktuellen Herausforderungen wie
• der Regionalisierung der Entscheidungs- und Steuerungskompetenzen im Rahmen der Ressourcenallokation (u. a. bei der Bedarfsplanung, beim Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, bei der ambulanten Vergütung),
• der voraussichtlich zunehmenden Versorgungsungerechtigkeit in den Teilräumen (Gewährleistung der Sicherstellung, Streben nach „Equity“) und
• der Notwendigkeit zur Kostenkontrolle (Ermittlung von Effizienzreserven, Vermeidung angebotsinduzierter Nachfrage)
Details
- Pages
- XVIII, 229
- Publication Year
- 2016
- ISBN (PDF)
- 9783653060089
- ISBN (MOBI)
- 9783653957211
- ISBN (ePUB)
- 9783653957228
- ISBN (Hardcover)
- 9783631668252
- DOI
- 10.3726/978-3-653-06008-9
- Open Access
- CC-BY
- Language
- German
- Publication date
- 2015 (September)
- Keywords
- hausärztliche Versorgung Versorgungsgerechtigkeit .Bedarfsindex angebotsinduzierte Nachfrage
- Published
- Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2015. XVIII, 229 S., 28 s/w Abb., 31 Tab.
